Negado pelos planos de saúde, home care levou idosa de 91 anos à Justiça em MS
Mesmo lei não obrigando, pacientes têm conseguido nos tribunais o direito de serem cuidados em casa
Aos 91 anos, a dona Coraly Torres está em casa, sendo cuidada dia e noite por profissionais contratados pelo plano de saúde que ela paga há mais de quatro décadas. Mas, esse é um direito que precisou ser conquistado na Justiça porque a operadora de saúde o negou.
A idosa mora em Dourados. Depois de muito vai-e-vem num hospital da cidade sul-mato-grossense, recebeu da médica que a acompanha a prescrição de home care, em 2022.
É a melhor opção para tratar da saúde frágil da paciente, que tem hipertensão arterial, fibrilação atrial (arritmia cardíaca), doença de Alzheimer, disfagia gastronômica (dificuldade de engolir alimentos) e síndrome de fragilidade.
A família de Coraly tentou custear os cuidados após a negativa da operadora do plano, a Unimed. Mas os cerca de R$ 34,5 mil desembolsados entre outubro daquele ano e janeiro de 2023 provaram que não era possível continuar nessa toada.
Enquanto isso, a mensalidade de aproximadamente R$ 1,3 mil do plano de saúde seguia sendo paga em dia.
Sentença - Em março deste ano, o juiz César de Souza Lima, da 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados, condenou a operadora do plano de saúde a oferecer a assistência domiciliar, reembolsar os R$ 34,5 mil e pagar R$ 10 mil em danos morais.
Decisão liminar já havia garantido o home care à idosa em janeiro do ano passado. O advogado de defesa da família, Davi Teles, confirma que o serviço é oferecido enquanto a Unimed recorre, alegando que não há previsão no contrato assinado há mais de 40 anos.
Quem tem direito? - A legislação que dita as regras para o setor de saúde suplementar (Lei nº 9.656/1998) não obriga os planos de saúde a oferecerem a internação em casa, com cuidados 24 horas, e nem visita domiciliar. Insumos e medicamentos também não são obrigatórios, mas lei de 2013 colocou como exceção os remédios usados na quimioterapia de pacientes com câncer.
Advogada de saúde do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), Marina Paullelli é quem explica quais são as previsões legais. No entanto, ela destaca que "o Poder Judiciário no Brasil tem o entendimento de que o serviço de home care deve ser prestado e prevalece o melhor interesse do consumidor".
Marina fala que pode se aplicar nesses casos o Código de Direito do Consumidor, já que há uma relação de consumo entre a operadora de saúde e o paciente.
Algumas colocam a internação domiciliar ou visita domiciliar no contrato com os clientes e até fazem publicidade quanto a essas modalidades. Ainda assim, há gente enfrentando negativas e recorrendo aos tribunais em todo o País, diz a advogada, enquanto explode o número de reclamações relacionadas aos planos de saúde como um todo.
Marina defende que, se o plano de saúde é contratado para atender as necessidades essenciais de alguém, e o home care venha a ser uma delas, o serviço não pode ser negado.
A reportagem perguntou à ANS (Agência Nacional de Saúde) quantas reclamações foram recebidas sobre o não atendimento ao pedido de home care em Mato Grosso do Sul pelos planos de saúde. O saldo foi de nove em todo o ano passado e um este ano, de acordo com a agência reguladora.
Chegou ao STJ - O Campo Grande News mostrou que decisão no STJ (Supremo Tribunal de Justiça) garantiu a uma outra idosa de Mato Grosso do Sul, tetraplégica, o que ela precisava para ser tratada em casa: nutrição enteral, bomba de infusão, consultas ou sessões de fisioterapia e de fonoterapia, conforme recomendação médica.
A operadora condenada foi a São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial. Leia mais aqui.
Quando é indicado - O presidente do Sindicato dos Médicos de Mato Grosso do Sul, Marcelo Miranda, explica que o home care depende de prescrição médica, mas não é uma decisão unilateral do especialista. "É tomada pela equipe de saúde que atende o paciente e junto da família dele", fala.
Geralmente, é indicado para a continuidade da internação hospitalar. "Só é possível quando há segurança, para acelerar a recuperação daquela pessoa ou então garantir cuidados paliativos", diz Marcelo.
Fisioterapeutas, fonoaudiólogos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas e médicos poderão passar a fazer parte da rotina da casa do paciente para evitar o desgaste dele com deslocamentos, reduzir os riscos de ter infecção hospitalar, diminuir seu estresse para que se sinta melhor no ambiente dele, descreve o médico.
O presidente do sindicato lembra ainda que a assistência em casa pode até ajudar hospitais a manterem leitos disponíveis em períodos de superlotação.
Matéria editada às 8h08 de 14 de junho para acrescentar retorno da ANS.
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