Pessoas idosas vacinadas e infectadas? A culpa não é das vacinas
Se as pessoas vacinadas, principalmente os mais idosos estão sendo infectados e, em alguns casos, vindo a óbito, não é por culpa das vacinas. Elas são ótimas e são as grandes estrelas no combate à pandemia. O vírus continua circulando e novas variantes estão surgindo e isso se deve à total falta de combate efetivo à pandemia por parte de quem deveria liderar a nação. As vacinas lutam contra o vírus, contra a desinformação, contra as fake news, contra quem está preocupado com reeleição, contra a falta de campanhas de esclarecimento da sociedade, contra os inúmeros e constantes ataques de políticos negacionistas à ciência, às próprias vacinas, às medidas não farmacológicas, como o uso de máscaras, o distanciamento físico e as medidas de lockdown e de restrição de movimento.
Desde o início da pandemia, nós estamos observando um enorme descompasso e falta de vontade política para combater a doença, as muitas questões políticas contaminando o debate na área de saúde pública, a demora para comprar vacinas e a vacinação lenta pela falta de imunizantes. Outros fatores responsáveis pelo fato de o vírus estar infectando os vacinados mais idosos é a irresponsabilidade de alguns políticos, jornalistas e pseudocientistas e médicos em defenderem tratamentos com kit precoce contendo medicamentos sem eficácia, a falta de empatia de boa parte da população que não colabora, a pouca testagem e ineficácia no rastreamento de contatos.
Nós não podemos deixar que esses episódios raros de pessoas vacinadas vindo a óbito gerem ondas de espalhamento de desinformação e narrativas falsas de que "não adianta tomar vacina". Se nós tirarmos as vacinas, vamos colocar o que mesmo no lugar? E nós estamos observando no mundo que as pessoas mais afetadas pela variante Delta do vírus (originalmente detectada na Índia) são as pessoas não vacinadas. Há uma pandemia entre os não vacinados.
As vacinas estão vencendo todo esse negacionismo científico e a ignorância e estão salvando milhões de vidas no mundo. Mesmo nesse cenário de aumento de casos por causa da variante Delta, o número de internações, de casos graves e de mortes são proporcionalmente muito menores, graças às vacinas! Nós precisamos lembrar que a presença de comorbidades e a imunossenescência – processo natural de envelhecimento no organismo de idosos – contribuem para a diminuição da capacidade da resposta vacinal de proteção imunológica. Os mais idosos produzem menos anticorpos, que também são menos potentes do que os de pessoas mais jovens. Então, qualquer “descuido” deve ser evitado no sentido de levar o vírus aos mais idosos, mesmo que tenham sido vacinados. A estratégia de combate a pandemia é a vacinação em massa, ampla cobertura vacinal e diálogo com a sociedade. As vacinas são a melhor ferramenta, mas outras medidas de controle sanitário são fundamentais para oferecer outras camadas de proteção, como as medidas não farmacológicas para aumentar a proteção coletiva.
Até quando vai durar a pandemia?
Não sei, ninguém sabe, mas eu sei que sem medidas efetivas de combate organizadas pelo Ministério da Saúde, nós não vamos nos livrar tão cedo. Nós já estamos há cerca de 18 meses mergulhados nessa crise sanitária e política sem precedentes. Perdemos cerca de 570 mil brasileiros (muito subnotificado), estamos todas e todos cansados, crianças fora das escolas, uma enorme crise com cerca de 15 milhões de pessoas desempregadas, pessoas passando fome e com cerca de 35 milhões de brasileiros vivendo na mais absoluta informalidade.
O número de casos de infectados e de óbitos ainda é elevado, a variante Delta circulando, a vacinação lenta e campanhas para difamar vacinas, especialmente questões políticas mesquinhas para questionar uma vacina em particular, quando todas estão contribuindo para salvar vidas, deixam o cenário mais complicado. Se a população não entender que as vacinas estão salvando vidas, que são nossa melhor estratégia para sair da pandemia, fica difícil.
Só as vacinas não vão fazer mágica, precisamos de vários atores atuando na mesma direção: as vacinas, as medidas não farmacológicas e as medidas de controle epidemiológico e de vigilância genômica. Pouco vai adiantar vacinar e suspender ou flexibilizar o uso de máscaras e o distanciamento físico. O vírus vai continuar a circular, vai infectar pessoas não vacinadas, que infelizmente vão levar o vírus para as pessoas vacinadas, principalmente os mais idosos, que tem um sistema imunológico mais comprometido e cuja resposta de proteção conferida pelas vacinas é menos eficiente.
Nós sabemos que as pessoas mais idosas e imunossuprimidas têm um sistema imunológico mais comprometido, que não fornece uma proteção tão robusta, mesmo vacinados. Esses grupos produzem menos anticorpos, que também são menos potentes. Todas as vacinas em uso contra a Covid-19 reduzem casos graves, internações e mortes, mas não eliminam a possibilidade de infecção, pois nenhuma vacina garante 100% de imunidade contra a Covid-19.
Nós estamos observando no mundo que as pessoas mais afetadas pela variante Delta do vírus são as pessoas não vacinadas, há uma pandemia entre os não vacinados. Isso acontece em virtude do relaxamento das pessoas, que pelo fato das vacinas estarem funcionando tão bem e diminuindo internações e mortes, acham que a pandemia está sob controle. Também contribui o negacionismo de políticos que atacam as vacinas, o uso de máscaras, o distanciamento físico, a ciência e desestimulam uma parte da população a ir se vacinar.
Vacinação precisa ser acelerada rapidamente
A vacinação no Brasil continua lenta e sofrendo com atrasos nas entregas das doses. No cenário com a variante Delta, é necessário acelerar e muito a aplicação da primeira dose, rever o intervalo para aplicação da segunda dose das vacinas da AstraZeneca e da Pfizer, seguindo o indicado nas bulas e garantir a homogeneidade da vacinação nos vários estados e municípios. No momento, a vacina CoronaVac, do Butantan tem o menor intervalo de aplicação (28 dias entre as doses), quando comparado com as vacinas da AstraZeneca e da Pfizer (~90 dias entre as doses).
Dados do dia 15/08/2021, mostram que 164.489.479 milhões de doses foram aplicadas no Brasil, sendo que 114.867.227 milhões de pessoas (54,25% da população brasileira) tomaram a primeira dose e 49.622.252 milhões de pessoas (23,43% da população) tomaram a segunda dose ou a dose única da vacina da Janssen. Esses números se referem a vacinação no período de aproximadamente 7 meses, desde o dia 17/01/2021, com a aplicação da primeira dose da CoronaVac na enfermeira Mônica Calazans, que trabalha na UTI do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo.
Essa é a quantidade de pessoas com mais de 18 anos que tomaram ou a vacina em dose única da Janssen ou as vacinas em duas doses da CoronaVac, produzida no Brasil pelo Instituto Butantan, a vacina da AstraZeneca (Covishield), produzida na Fiocruz e a vacina da Pfizer. É fundamental que as pessoas que tomaram a primeira dose voltem dentro do prazo para a aplicação da segunda dose. E é absolutamente primordial que as pessoas que não tomaram nenhuma dose das vacinas entendam que essa decisão coloca em risco as vidas de todas e todos no seu entorno e prejudicam a luta contra a Covid-19.
As medidas não farmacológicas devem ser mantidas mesmo vacinado
Mas só as vacinas, por melhores que sejam, não vão nos tirar desta crise sanitária. As vacinas são fantásticas e precisamos delas, pois oferecem a camada mais importante de proteção contra a Covid-19. No entanto, para serem realmente eficazes em diminuir a circulação, o espalhamento e bloquear a transmissão de novas variantes do vírus, as vacinas precisam de apoio da população com relação à manutenção das medidas não farmacológicas, como o uso de máscaras, principalmente N95 ou PFF2, o distanciamento físico, os hábitos de higiene das mãos, evitando aglomerações em locais fechados e com pouca ventilação.
Além dessas medidas que juntas são fundamentais no combate a pandemia, é essencial também realizar medidas de controle epidemiológico como testagem, isolamento de infectados, rastreamento de contatos e vigilância genômica, monitorando o aparecimento das variantes de atenção. Eu não entendo por que não há uma estratégia nacional de entrega de máscaras N95 ou PFF2 para a população mais vulnerável e suscetível deste país. Quantas máscaras e quantas doses de vacinas poderiam ser obtidas com o dinheiro destinado ao fundo eleitoral?
ESCLARECIMENTOS SOBRE AS DOSES E ESQUEMA VACINAL
Por que as pessoas não voltam para a segunda dose?
Sem dúvida, uma das causas é a ausência de campanhas nacionais de esclarecimento da população sobre a importância de uma alta cobertura vacinal, independente das vacinas. As pessoas não devem escolher vacinas, mas não estão sendo orientadas de forma adequada. Também faltam vacinas, infelizmente. Outros fatores importantes são as dúvidas sobre os intervalos entre as doses, que foram prolongados para 3 meses, no caso das vacinas da AstraZeneca e da Pfizer por falta de imunizantes. Também contribuem o receio da população contra eventuais efeitos adversos da primeira dose e o medo de efeitos mais sérios na segunda dose.
Os negacionistas do gabinete do ódio e os antivacinas, pseudojornalistas, pseudocientistas e alguns médicos obscurantistas que não entendem nada de ciência se aproveitam. Nós precisamos defender todas as vacinas, combater esse oportunismo político, a politização da ciência e o movimento antivacinas, que está desacreditando as vacinas e defendendo suas narrativas ideológicas negacionistas. É imprescindível a aplicação da segunda dose para prolongar, fortalecer e intensificar o efeito da primeira dose de todas as vacinas, com exceção da vacina da Janssen, em dose única.
Como nós não temos campanhas nacionais de esclarecimento da sociedade em todas as mídias, parte da população está insegura, desconfiada das vacinas e com receio de eventos adversos. A população precisa entender que o vírus causa efeitos adversos muito graves, mata e deixa sequelas irreversíveis. As fake news contra as vacinas atingem a população com enorme capilaridade.
Cumprir o esquema vacinal é fundamental para quem toma em duas doses
A primeira dose de qualquer uma das vacinas oferece uma imunidade apenas parcial contra a variante Delta, sendo necessário completar o esquema vacinal. Resultados de um estudo científico publicado no dia 12/08/2021 na revista The New England Journal of Medicine, envolvendo cerca de 150 mil pessoas, mostram que a variante Delta faz a eficácia da primeira dose diminuir de aproximadamente 50% para 36% no caso da vacina Pfizer e para 30% no caso da vacina da AstraZeneca, quando comparada com os resultados obtidos com a variante Alfa, que surgiu no Reino Unido. Após a aplicação da segunda dose, as vacinas mantêm os dados de eficácia próximos aos dos originais, com pequena queda, em comparação com os dados obtidos para a variante Alfa. No cenário da variante Delta, a vacina da Pfizer teve uma queda de 93,7% para 88%, enquanto a vacina da AstraZeneca mostrou redução de 74,5% para 67%, após as duas doses.
É recomendada a segunda dose da Pfizer no lugar da AstraZeneca
O Ministério da Saúde recomendou no dia 14/08/2021, os municípios a aplicarem a vacina da Pfizer para substituir a segunda dose da vacina da AstraZeneca. O Ministério considera que em emergências ou em situações de exceção, por contraindicação específica ou por ausência do imunizante, a combinação heteróloga destas duas plataformas vacinais pode ser feita. O Ministério da Saúde já havia recomendado a intercambialidade de vacinas para grávidas que tomaram a primeira dose da AstraZeneca e devem completar o esquema vacinal com uma vacina que não seja baseada em plataforma de adenovírus, como a vacina da AstraZeneca, da Janssen e da Sputnik V. Neste caso, o Ministério recomenda o uso de uma segunda dose da Pfizer, baseada em tecnologia de RNA mensageiro, ou da CoronaVac, baseada em plataforma de vírus inativado.
Um estudo de análise de segurança publicado na revista Lancet no dia 12/05/2021, observou um aumento na reatogenicidade sistêmica após a dose de reforço relatada pelos participantes em esquemas de vacinas heterólogas em comparação com esquemas de vacinas homólogas. Os efeitos adversos foram considerados leves, ocorreram em até 48h após a segunda dose e foram controlados com o uso de paracetamol. A reatogenicidade, embora mais intensa neste estudo, é de pouca relevância clínica e pode ser modulada pela modificação do tempo entre as doses
Outro artigo publicado no dia 14/07/2021 na revista Nature Medicine, envolvendo 87 pessoas, mostrou que a produção de anticorpos é mais alta em pessoas que receberam uma primeira dose da vacina da AstraZeneca, seguida de segunda dose da vacina de RNA mensageiro da Pfizer.
Um artigo mais recente, publicado na revista Lancet no dia 06/08/2021, envolveu 830 pessoas com idade média de 57,8 anos. O estudo foi simples-cego e randomizado e avaliou a segurança, reatogenicidade e imunogenicidade da combinação heteróloga e mostrou bons resultados em termos de segurança e imunogenicidade com a combinação de regimes envolvendo uma primeira dose da vacina da AstraZeneca seguida de uma segunda dose da vacina da Pfizer, com um intervalo de reforço inicial de 4 semanas. Apesar de algumas limitações do estudo, essa combinação de vacinas de vetor viral e mRNA, pode aumentar a flexibilidade nas campanhas de vacinação em massa, especialmente para vacinas sendo implantadas em países de baixa e média renda.
Terceira dose a caminho?
As autoridades sanitárias dos EUA autorizaram a aplicação de uma terceira dose das vacinas altamente tecnológicas da Pfizer e da Moderna para pessoas imunossuprimidas ou que tenham recebido um transplante de órgão, por entender que esses grupos podem ter benefícios. No momento, o FDA americano entende que essa medida não seja necessária para toda a população idosa. Por lá, as vacinas da Pfizer e da Moderna vêm sendo usadas na população maior de 12 anos. Tanto a França como a Alemanha estão adotando estratégia semelhante. Eu entendo que muito provavelmente no futuro, essa estratégia possa ser aplicada para todas as populações, mas no momento, é fundamental acelerar a aplicação das duas doses ou da dose única da vacina da Janssen no maior número possível de pessoas.
Eu penso que ampliar a cobertura vacinal seja neste momento mais importante que aplicar uma terceira dose em grupos prioritários. A população precisa entender que mesmo pessoas vacinadas podem ser infectadas pelas variantes Gama (originalmente detectada no Brasil) e Delta do vírus. As vacinas funcionam e protegem, mas elas não são infalíveis. Para diminuir a circulação do vírus e o aparecimento de novas variantes nós temos que vacinar mais rápido com a primeira dose ou com a dose única da vacina da Janssen e garantir que as pessoas que tomaram a primeira dose voltem para a segunda dose na data marcada.
É necessário incentivar as pessoas a manterem as medidas não farmacológicas e testar o maior número possível de pessoas, orientando os infectados e seus contatos imediatos para permanecerem isolados por alguns dias e monitorar o aparecimento de variantes de atenção. Nós precisamos de maior empatia e responsabilidade social por parte da população, para podermos sair desta crise sanitária.
Outro ponto muito importante antes de pensarmos em uma possível terceira dose, é vacinar as populações dos países de baixa renda, que não têm dinheiro para comprar vacinas, nem tem infraestrutura local para produção de vacinas. No momento, estamos vendo enorme disparidade no processo global de vacinação, sendo que apenas 1,2% das populações vulneráveis em países de baixa renda tomaram pelo menos uma dose das vacinas. Nós não vamos nos livrar do vírus neste cenário desolador. Nós só estaremos seguros, quando o mundo estiver seguro.
CoronaVac: terceira dose aumenta proteção
Resultados de estudos de vacinação homóloga envolvendo a aplicação de terceira dose da vacina CoronaVac em 540 voluntários (além de mais 30 no grupo placebo) de 18 anos a 59 anos que tomaram duas doses da CoronaVac, mostram um aumento da imunidade contra o coronavírus com aumento considerável de três a cinco vezes no nível de anticorpos. Um outro estudo, controlado, randomizado e duplo-cego, mostra o impacto positivo de uma terceira dose da CoronaVac em 303 pessoas acima de 60 anos, com aumento nos níveis de anticorpos no sangue dos participantes em até sete vezes. Os trabalhos foram publicados na plataforma medRxiv na forma de preprints, ainda sem avaliação por outros cientistas. A terceira dose da vacina se mostrou segura em todos os participantes, incluindo os mais idosos. Temos que destacar que esses dois estudos avaliaram apenas os níveis de anticorpos neutralizantes, quenós já citamos inúmeras vezes que são importantes, mas não são os únicos tipos de resposta de proteção do sistema imunológico, que conta também com os linfócitos T.
Esses estudos reforçam a eficácia da CoronaVac no esquema de duas doses e que o nível de proteção é aumentado com uma dose de reforço. Nós ainda precisamos acumular evidências científicas suficientes que comprovem benefícios com a aplicação da terceira dose, mas os resultados preliminares são promissores em orientar nessa direção.
É fundamental diminuir os casos de transmissão comunitária com testagem em massa, pois a maioria das pessoas infectadas fica assintomática ou têm poucos sintomas. O que vai permitir o controle da Covid e a redução dos casos de contágio é uma ampla cobertura vacinal, porque quanto mais pessoas vacinadas, mais pessoas protegidas, menor a circulação do vírus, menor o número de pessoas infectadas e menor o número de óbitos. Os vacinados protegem todos e todas no seu entorno, protegem também os não vacinados.
SOBRE NOVAS VARIANTES
Escape vacinal
Uma questão importante nesse momento é a discussão sobre a necessidade de atualização das vacinas em uso para a Covid-19, para que possamos combater com mais eficácia as novas variantes surgindo e evitar que o vírus escape da imunidade produzida por vacinas. Todas as vacinas em uso hoje foram desenvolvidas quando outra variante do vírus estava circulando no mundo. A Delta é mais transmissível, se as pessoas não se cuidarem, ela vai infectar os não vacinados e quem já foi infectado por outras variantes e vai infectar pessoas mais idosas que tomaram apenas a primeira dose ou que já tomaram as duas doses, independente das vacinas. No cenário de vacinação lenta, principalmente nos países mais pobres, uma outra variante pode surgir, levando ao escape vacinal. O essencial é vacinar rapidamente todas as populações nos países com baixa taxa de vacinação.
Mas os cientistas estão explorando as possibilidades de redesenhar as vacinas atuais, de primeira geração, para que possamos combater com mais eficácia as variantes emergentes. No momento, a maneira mais eficiente para combater a ameaça de variantes emergentes é vacinar mais rapidamente o maior número possível de pessoas com as atuais vacinas. Nós ainda não sabemos qual a quantidade de anticorpos que precisamos para combater o vírus e se as novas plataformas vacinais atualizadas serão suficientes para aumentar a eficácia dessas vacinas contra as novas variantes.
Anticorpos neutralizantes
Uma questão importante é como as novas versões de vacinas serão testadas? Não está claro quantos dados clínicos seriam necessários para aprovar uma atualização da vacina Covid-19. Os cientistas devem procurar encontrar “correlatos de proteção”, como um determinado nível de anticorpos neutralizantes, que podem fornecer um marcador para proteção contra Covid-19. Mesmo no contexto de que um correlato robusto não apareça, caso a vacina produza níveis de anticorpos semelhantes aos das vacinas de primeira geração, já será uma conquista importante. Dessa forma, não é necessário esperar que os participantes do estudo sejam infectados com as novas variantes para saber se as vacinas atualizadas estão funcionando, bastando medir as respostas imunológicas após cada dose. Outra pergunta importante é: como as pessoas responderão às vacinas atualizadas se já tiverem sido imunizadas com as vacinas de primeira geração contra a Covid-19? Será que as pessoas já vacinadas vão apresentar uma resposta de proteção mais robusta?
A Moderna está atualizando a sua vacina de RNA mensageiro e a Johnson & Johnson também está procurando atualizar sua vacina de injeção em dose única contra o coronavírus. Talvez algo a se considerar seja desenvolver uma vacina que vise vários locais em várias proteínas virais, ao invés de focar apenas na proteína Spike, o que seria diferente do que foi feito nessa primeira geração de vacinas contra a Covid-10, que visam produzir anticorpos neutralizantes contra uma parte específica da proteína Spike do vírus.
Mais sobre a variante Delta
A variante Delta possui maior capacidade de transmissão, como já mencionado neste artigo e neste outro artigo e deixa as pessoas infectadas, tanto as vacinadas como as não vacinadas, com uma carga viral cerca de 1000 vezes maior nas vias aéreas superiores quando comparada com a variante Alfa. Essas características levam as vacinas a perder um pouco da eficácia contra a Delta, principalmente após apenas a primeira dose. Os sintomas causados pela infecção com a Delta, como dor de cabeça, dor de garganta, coriza e febre, complicam o cenário, pois podem levar as pessoas a confundir com sintomas de gripe e relaxar nas medidas de controle sanitárias não farmacológicas, transmitindo o vírus para outras pessoas em seu entorno.
O mundo está observando que a variante Delta está superando outras variantes em circulação, levando a aumento no número de casos de infecção e consequentemente de mortes. Isso preocupa, pois temos apenas cerca de 23,43% da população brasileira com o esquema vacinal completo, tudo que a Delta sonhou e deseja. A Gama ainda é a variante dominante por aqui, vai brigar com a variante Delta por espaço e neste processo de evolução natural, temos que aguardar. Mas vamos torcer para que a seleção natural levando a formas mutantes mais transmissíveis do vírus possa ser controlada pelas vacinas.
(*) Luiz Carlos Dias é Professor Titular do Instituto de Química da Unicamp, membro titular da Academia Brasileira de Ciências (ABC), Comendador da Ordem Nacional do Mérito Científico e membro da Força-Tarefa da UNICAMP no combate à Covid-19.
